【摘要】 目的 总结软通道微创介入技术治疗高血压脑出血的临床疗效。　　方法 将96例高血压脑出血患者根据家属的意愿分为治疗组与对照组，各48例。治疗组采取软通道微创介入技术治疗，对照组采取常规保守治疗。比较两组患者治疗后1周的GCS评分情况，以及治疗后3个月的GOS评定情况。　　结果 治疗前两组GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗组治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗后1周两组比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗组GCS评分改善程度优于对照组。治疗后3个月两组GOS评定比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗组的GOS评定显著优于对照组。　　结论 应用软通道微创介入技术治疗高血压脑出血患者病情恢复快，且有效地降低病死率和致残率，是一种安全、简便、有效的治疗方法。　　【关键词】 微创技术；高血压；脑出血　　中图分类号：R651.1 文献标识码：A　　【Abstract】 Objective To summarize effect of minimal invasive interventional technique in the treatment of patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage.　　Methods 96 cases of hypertensive intra cerebral hemorrhage were divided into treatment group and control group according to the wishes of their family members，with 48 cases in each group.The treatment group were treated with minimal invasive interventional technique，while the control group were given conventional conservative treatment.Then，GCS one week later after treatment as well as GOS three months after treatment between groups were compared.　　Results Difference of GCS of both groups before treatment was not statistically significant（P>0.05），and that of the control group before and after treatment was also not statistically significant（P>0.05）.Difference of GCS of the treatment group before and after treatment was statistically significant（P<0.01）.One week after treatment，the GCS score of the treatment group was significantly higher than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<0.01）.Three months after treatment，difference of GOS in the two groups was statistically significant（P<0.01），and that of the treatment group was significantly better than that of the control group.　　Conclusion Soft channel minimal invasive interventional technique can help patients recover quickly in the treatment of hypertensive intra cerebral hemorrhage，and it can effectively reduce case fatality rate and disability rate.It is a safe，simple，and effective method for treating patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage.　　【Key words】 minimal invasive interventional technique；hypertension；cerebral hemorrhage　　高血压脑出血为中老年人常见疾病，长期高血压病是发病的基础，起病急，病情危重，残疾率高，预后质量决定了患者的生活质量。国内外学者先后对高血压脑出血病人的治疗进行多方面研究，尤其是外科手术治疗策略都在不断地改进，目的是使病人得到最好最恰当的手术治疗方案，改善预后生活质量。我院属三级甲等医院，病源充足，近几年来先后开展传统骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅显微镜下血肿清除术、YL-1型颅内血肿微创清除术、软通道立体定向置管颅内血肿吸引术等。本研究在不断总结各项技术经验的基础上，结合本地病人经济情况、医院条件及软通道微创介入技术的特点，选择软通道微创介入技术治疗高血压脑出血。选择2009年7月～2014年8月收治的96例患者，根据家属的意愿分为治疗组与对照组进行研究，效果对比显著，现总结报告如下。　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　根据家属的意愿将96例高血压脑出血患者分为对照组与治疗组，各48例。对照组为同期入院，告知家属手术治疗的方法、目的及风险后不愿意接受手术治疗，选择保守治疗者，治疗组为愿意接受软通道微创介入技术者。对照组男25例，女23例，年龄36～75岁，平均（60.8±3.2）岁，基底节区出血35例，内囊出血23例，外囊出血6例，破入脑室系统8例，丘脑出血8例，颞叶出血3例，顶枕叶出血2例。按多田氏公式计算：25～50 ml 15例，51～70 ml 26例，71～100 ml 7例，有明确高血压病史35例，两次以上出血3例（此次发病前生活均能自理）。入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为4～8分18例，9～12分26例，13～15分4例；测量BP正常范围13例，在140/90 mmHg～155/95mmHg 25例，156/96 mmHg～235/120 mmHg 10例，高于235/120 mmHg 7例。治疗组男28例，女20例，年龄34～76岁，平均（62.0±3.3）岁，基底节区出血33例，内囊出血22例，外囊出血7例，破入脑室系统9例，丘脑出血6例，颞叶出血3例，顶枕叶出血3例。按多田氏公式计算：25～50 ml 14例，51～70 ml 28例，71～100 ml 6例，有明确高血压病史38例，无二次出血病例。GCS评分为4～8分16例，9～12分29例，13～15分3例；测量BP正常范围13例，在140/90 mmHg～155/95 mmHg 27例，156/96 mmHg～235/120 mmHg 8例，高于235/120 mmHg 7例。两组患者性别、年龄、GCS评分具有均衡性（P>0.05），均伴有肢体的瘫痪，且瘫痪肢体肌张力减弱。本研究经医院伦理委员会审核同意后开展。　　1.2 病例入选标准　　（1）入院后经实验室检查排除血液性疾病，医学影像CTA、DSA排除脑动脉瘤或动静脉畸形引起的出血；（2）Glasgow评分法（GOS）>4分，均有模糊、嗜睡、昏迷等意识障碍；（3）幕上出血量≥25 ml；（4）无严重基础疾病构成手术禁忌。　　1.3 治疗方法　　治疗组根据CT扫描结果确定血肿穿刺层面，或条件允许进行金属标记物术前CT定位检查，用甲紫画出皮层下大血管及重要功能区的体表投影线，确定穿刺点、穿刺方向及穿刺深度。摆好体位，头圈固定头部，常规术野消毒、铺巾，选择局麻或插管全麻，用锥颅钻（直径3～4 mm）直接钻透头皮、颅骨及硬脑膜，以特制硅胶引流管（12～14 F）在金属探条的引导下置入血肿的中央，用10 ml注射器缓慢抽出血肿液化部分（禁过猛过快），抽出暗红色陈旧性血液或凝块后，用等量生理盐水注入置换，冲洗血肿腔后开放引流管观察，若无活动性出血，固定硅胶引流管于头皮上，尾端接三通阀，连接颅脑引流器引流。术后复查头颅CT，视CT提示颅内血肿残留情况而决定下一步是否需注入尿激酶进一步溶化血凝块治疗，如血肿已清除70%甚至80%以上即可拔除引流管；若血肿清除少于70%则应用尿激酶经三通阀注入（2万～5万U溶于等渗盐水2～5 ml），夹闭5～6小时后开放引流，1～2次/d，引流器放置高度取决于引流时是否有脑脊液引出。若观察期间有活动性出血，复查头颅CT示颅内血肿扩大，则转为开颅血肿清除术。对照组予常规控制血压，脱水降颅压，保护脑神经，预防并发症及对症支持治疗。　　1.4 疗效判定　　采用GOS评定，具体为：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重度残疾，须他人照料；Ⅳ级：中度残疾，生活能自理；Ⅴ级：良好，成人能工作、学习。划分Ⅳ级～Ⅴ级为良好级，Ⅰ级～Ⅲ级为残疾级。　　1.5 统计学方法　　采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），P<005为差异有统计学意义。　　2 结 果　　2.1 两组治疗前后GCS评分比较 治疗前两组GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗组治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗后1周两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。　　2.2 两组治疗后3个月GOS评定比较 治疗后3个月两组GOS评定比较差异有统计学意义（P<001），治疗组的GOS评定显著优于对照组。见表2。　　3 讨 论　　高血压脑出血（Hypertensive Intra Cerebral Hemorrhage，HICH）是高血压病常见的并发症，是非外伤性脑实质内自发的血管破裂引起[1～3]。脑出血内科治疗是调控血压、防止再出血、脱水降颅压及对症支持处理，内科保守治疗病死率、致残率较高，且住院时间长，并发症多，严重影响患者的生存质量。随着神经影像学的不断发展，高血压脑出血手术治疗的技术在影像学的辅助下明显改进，疗效远优于内科治疗[4]。传统开颅手术耗时长、副作用大，易使局部脑组织血管闭塞或痉挛缺血，甚至会因术中的牵拉、减压后脑灌流量的改变而加重脑组织水肿，术后发生颅内感染、坠积性肺炎、消化道应激性出血、电解质紊乱、酸碱失衡及多器官功能障碍等并发症的概率较高[5]。颅内血肿微创治疗操作简单，手术持续时间短，术中出血量较少，麻醉后苏醒时间较短，患者治疗依从性较高[6]。微创钻孔引流是外科治疗脑出血的一种新途径，尤其对于年老体弱、经济基础差的患者，该方法具有低费用、简便、安全、有效的优点[7]，软通道微创介入技术即拥有该技术优点。软通道为优质硅胶材料制成，其前端圆滑，弹性好，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，不易损伤脑血管，可减少对脑组织损害，有利于保护脑组织的完整性[8～9]，且术后CT扫描时无伪影[10]，避免伪影影响颅内血肿的计量及下一步的治疗。　　本研究发现，治疗组治疗前后GCS评分比较差异有统计学意义（P<0.01），且治疗后1周治疗组GCS评分改善程度优于对照组。而治疗后3个月治疗组的GOS评定显著优于对照组。提示软通道微创介入技术治疗高血压脑出血整体疗效满意。而对手术时机的选择，大量文章报道意见不一，有选择出血后6～24小时的，有选择2～7天的。前者是考虑血肿压迫24小时后周围脑组织水肿加重，后者认为6～24小时内出血未停止或再出血发生率高[11]。我们认为在控制血压相对稳定的情况下，早期手术干预可减少原发或继发性脑损害，很大程度挽救患者的生命，提高预后质量。脑出血病人卧床时间长，血压波动大，再出血和颅内感染是高血压脑出血的两大并发症，也是病情加重恶化的两大因素。颅内功能区及血管解剖的掌握、手术操作的技巧及无菌技术的遵循是预防并发症发生的关键。患者入院血压较高，术前控制血压尤为重要，将血压控制在适当范围内，不可过高或过低[12]，手术时不可操之过急，准确定位，避开血管，以免穿刺损伤；缓慢抽吸血肿，抽取量以血肿量的40%～60%为宜；尿激酶的应用应根据血肿的引流情况灵活掌握。术后通过三通阀注入尿激酶时亦注意消毒接口，防范低颅压负吸致气颅形成，对硅胶引流管调整时，只能拔出不再植入是预防颅内感染的关键。治疗组中有3例术后再出血，2例转开颅血肿清除术，1例引流通畅，再次抽吸后清除。颅内感染3例，经抗感染治疗好转1例，放弃治疗2例，出院后死亡。　　综上所述，软通道微创介入技术治疗高血压性脑出血可有效清除颅内血肿，缓解压迫，避免脑神经进一步损害，降低病死率、致残率，改善患者预后，是一种安全、简便、有效的治疗方法。　　参 考 文 献　　[1] 陈建江，徐凤云，郭 勇.高血压性基底节区脑出血的不同微创手术治疗比较[J].中国医药导报，2011，8（23）：53-54，58.　　[2] 尼占洪.微创显微手术治疗老年人小脑出血38例临床观察[J].中国伤残医学，2013，21（8）：141-142.　　[3] 徐玉春.脑出血早期应用甘露醇治疗的临床分析[J].中国伤残医学，2013，21（8）：210-211.　　[4] 章 翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002：128-134.　　[5] 田万管，黎檀石，苏 忠，等.微创术治疗幕上高血压脑出血近期预后因素分析[J].第三军医大学学报，2003，25（17）：1576-1578.　　[6] 吴乔士，曹达彬.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血临床效果观察[J].临床和实验医学杂志，2012，11（16）：1296-1297.　　[7] 马世江，于小免，黄艳芬，等.软通道与硬通道微创治疗高血压脑出血疗效观察[J].新乡医学院学报，2013，30（4）：295-297.　　[8] 王宏军.颅内血肿微创清除术联合神经节苷脂治疗脑出血的疗效观察[J].中国当代医药，2013，20（14）：33-34.　　[9] 陈红伟，吴茂春，张 毅，等.CT定向软通道技术治疗基底核区高血压脑出血的近期病死率及预后研究[J].中国全科医学，2012，15（8）：876-878.　　[10] 李学鉴，陈世洁.高血压性基底节脑出血微创软通道引流治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（8）：497-498.　　[11] 杨 松，吴海春，兰 杰，等.颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血121例临床分析[J].微创医学，2006，1（3）：183-1841.　　[12] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage. Incidence and time course[J]. Stroke，1996，27（10）：1783-1787.