【摘 要】目的 通过对照悬吊式无气腹腹腔镜与腹腔镜妇科手术，探讨无气腹腹腔镜手术在妇科手术中应用的临床价值；同时对悬吊式无气腹腹腔镜手术的优劣进行文献复习。方法 2011 年1 月至2011年12月，应用日本岛科公司生产的无气腹腹腔镜手术的悬吊腹壁器械施行无气腹腹腔镜下手术38例，其中卵巢囊肿剔除术12例，子宫肌瘤剔除术11例，不孕症手术7例，输卵管妊娠输卵管切除术6例，腹腔镜子宫切除术2例，并选择同期有气腹腹腔镜手术78例作对照。结果：无气腹腹腔镜妇科手术与有气腹腹腔镜手术相比手术时间、术中出血、手术并发症、术后恢复均无明显差异。结论：悬吊式无气腹腹腔镜妇科手术是一种实用、安全、经济的手术方法。随着器械的更新完善，手术经验的积累，悬吊式无气腹腹腔镜妇科手术会得到越来越广泛的应用。　　【关键词】腹腔镜；无气腹；妇科手术　　Lifting method gynecologicai laparoscopic operation experience and literature review　　liu Hai-ying Chenl xiao-yuan Lin Qing-ping Zhang Bei department of gynaecology，xiamen the second hospital Xiamen，361021，China　　Abstract Objective To contrast Lifting method laparoscopic operation and laparoscopic gynecological surgery，discusses the application ofLifting method laparoscopic operation in gynecologic surgery clinical value.The advantages and disadvantages of Lifting method laparoscopic operation were discussed by the literature review.Methods Between January 2011 to Dece mber 2011，the application of the Japanese island company production Lifting method gynecologicai laparoscopic surgery instrument 38 cases，12 cases of ovarian cystectomy，uterine myomectomy in 11 cases，7 cases of infertility surgery，6 cases of tubal pregnancy salpingectomy，2 cases of laparoscopic hysterectomy.And selecting the same period 78 cases of laparoscopic surgery were compared.Results：Lifting method no gasless laparoscopic gynecologic surgery compared with gasless laparoscopic operation，surgery operation time，intraoperative bleeding，surgical complications and postoperative recovery were no obvious difference.Conclusion：t Lifting method gynecologicai laparoscopic operation is a kind of practical，safe and economic operation method.As the equipment improving，operation experience accumulating，Lifting method gynecologicai laparoscopic operation will be more and more widely used.　　key words laparoscopic operation；Lifting method laparoscopic operation；Gynecologic surgery　　随着微创理念和微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于妇产科临床.无气腹腹腔镜手术与气腹腹腔镜手术相比，因没有持续的CO2压力对机体的影响，大大拓展了有合并症妇科疾病患者的腹腔镜手术的适应证，是对气腹腹腔镜手术的重要补充。现总结我院开展的38例无气腹腹腔镜手术，通过对文献复习，结合手术体会，探讨无气腹腹腔镜手术在妇科的临床应用价值。　　1资料与方法　　1·1 一般资料 我们选择2011 年1 月至2011年12月来我院妇科住院的实施了悬吊式无气腹腹腔镜手术的病例38例，年龄28～47岁，平均年龄35.2岁，卵巢囊肿剔除术12例，子宫肌瘤剔除术11例，不孕症手术7例，输卵管妊娠6例，腹腔镜子宫切除术2例，手术均获成功，无手术并发症，术后均有病理检查结果证实。并选择同期一般情况基本相似的病例行有气腹腹腔镜手术78例作对照。全组病例除了子宫切除采用静脉-吸入复合麻醉，其余病例均采用联合阻滞方法麻醉。　　表1 两组病例术前基本情况对比（n）　　组别 例数 卵巢囊肿剔除术 子宫肌瘤剔除术 不孕症手术 输卵管妊娠输卵管切除　　（或切开取胚）术 子宫切除术　　无气腹组 38 12 11 7 6 2　有气腹组 76 24 22 14 12 4　　1·2 方法　　1.2.1手术操作：（1）消毒铺巾后，安放悬吊棒于手术者对侧手术床上。（2）三孔式切口部位的选择：腹腔镜孔选择在脐上缘，按脐轮的弧度左右方向横行切开皮肤，切口长约1·0cm，闭合式置入目镜trocar。选择麦氏点与反麦氏点为第2、3穿刺点，避开腹壁下静脉，切开皮肤长约1～1·5cm，腹腹腔镜直视下穿刺进入腹腔，置入操作套。（3）根据患者脐耻之间长度选择不同宽度钢针抓手，用手提起下腹壁，于耻骨联合上3cm处沿前正中线向脐孔方向刺入直径1.2 mm的克氏钢针，在皮下近筋膜处走行，于脐孔下缘2cm处穿出。钢针两端分别套入细导尿管，固定于钢针抓手上，两端向上弯曲。（4）钢针抓手提起腹壁，将其吊链悬挂于悬吊棒横杆挂钩，将腹壁悬吊起，通过卷链器调节腹壁吊起的高度。　　1.2.2手术种类及主要步骤：卵巢囊肿剔除术12例，子宫肌瘤剔除术11例，输卵管妊娠输卵管切除（或切开取胚）术7例，不孕症手术行盆腔粘连松解或输卵管造口术6例，腹腔镜子宫切除术2例。手术步骤较有气腹腹腔镜操作略有改进。剔除肌瘤的过程与传统的腹腔镜类似，术中可通过举宫及手指的直接碰触、探查，发现深肌层的小肌瘤。附件手术可把病变提出操作口外，如输卵管部分切除、造口，较大的卵巢囊肿在其内容物被抽吸后均可提出切口外进行剥离囊壁、止血、缝合等。　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，统计方法为单因素的方差分析。　　2结果　　表2 两组病例术中术后情况对比　　手术时间 术中出血 手术并发症　　无气腹 有气腹 无气腹 有气腹 无气腹 有气腹　　卵巢囊　　肿剔除术 61.5±5·7 55.3±8.2 75.2±13·1 68.±15.7 0 0　　子宫肌　　瘤剔除术 113·3±4.9 99.±15.7 193.2±17.3 157.2±25.8 0 0　　不孕症手术 87.5±15.6 81.5±5.7 31.5±9.7 29.1±57.9 0 0　　输卵管　　妊娠手术 55.9±13.7 48.5±9.9 49.2±5.8 47.1±11.8 0 0　　子宫切　　除术 89.8±18.6 58.5±5.7 131.5±9.7 172.1±5.9 0 0　　2.1本组病例均按术前诊断行相应无气腹腹腔镜手术，无1例术中改术式，手术经过顺利，无术中副损伤。手术　　时间、术中出血、手术并发症等情况两组对比见表2。两组患者术后排气时间，术后下床活动时间及拔除尿管时间无明显差异。　　3讨论　　3·1腔镜手术属微创手术，具有手术创小、出血少及受术者术后恢复迅速等优点。传统腹腔镜手术需借助于人气腹为腹腔内手术提供操作空间，悬式腹腔镜技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间。但常由于吸引器的应用和套管系统的不密闭而影响气腹状态，而影响手术效果。另外气腹机及CO2的购置、腹腔镜专用手术器械及手术费用还存在问题。相比之下，悬式腹腔镜技术的优点逐渐为广大妇产科医师所认识：　　1）传统腹腔镜手术是在气腹状态下进行手术的操作，密闭腹腔漏气及电凝产生的烟雾，均会影响手术视野及操作[1]。无气腹腹腔镜手术中外科器械如血管钳可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，仍然保持手术野的清晰，明显降低了手术难度，缩短了手术时间。也可避免了气腹反复冲入、排出CO2，减少操作者对CO2的吸入，保护了医务人员的健康。因无需气腹机及二氧化碳气体，悬吊式无气腹腹腔镜技术减少了对腹腔镜专用器械的依赖性。可以说，悬式腹腔镜手术并综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补。　　2）气腹会对患者的呼吸系统和循环系统造成的不良影响。Larsen等[2]研究认为，腹腔镜手术中的应激刺激主要来自CO2气腹。韩传宝等[3]的研究表明，与CO2气腹相比，悬吊式腹腔镜术中的应激激素水平明显低于CO2气腹手术，降低了术中应激反应水平，更有利于病人呼吸和循环功能的稳定。而当气腹压力过高、手术时间过长时，可能引起腹膜外气肿、皮下气肿、空气栓塞、高碳酸血症等气腹并发症[4]。另外，由于腹膜能吸收腹腔气体，大量吸收会造成血流动力学及代谢的改变，并且气体向胸腔压迫可造成心肺功能障碍。所以对于年龄大、患心肺血管疾病和肥胖患者的危害较大，成为气腹腹腔镜手术禁忌。王刚等学者[5]认为因CO2气腹环境对子宫胎盘血供的影响、胎儿CO2的吸收以及对胎儿生长发育的影响不明确，气腹腹腔镜对于孕妇是相对禁忌的。1998年荷兰Bouvy研究发现，腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较开腹手术少，无气腹腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较气腹腹腔镜手术少。说明CO2的吹入促进了腹膜肿瘤细胞的生长、种植和播散。我国季晓琼等[6]研究也发现气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散.于江等[7]认为CO2气腹对细胞生长有促进作用，可能引发腹膜播散性平滑肌瘤。Koivusalo等[8]研究发现CO2气腹虽然对健康人的麻醉无明显影响，但可使有麻醉高危因素的患者恶化。而无气腹操作不影响患者呼吸，故不需气管插管全麻，术中麻醉管理较全麻简单。所以孕妇、严重心肺功能异常及老年患者无法耐受气腹的患者手术采用悬吊式无气腹腹腔镜技术可大大提高手术的安全性。且悬吊式无气腹腹腔镜术后患者无肩胛部及两肋刺痛感以及由于腹内压升高引起的静脉回流减少致眼结膜充血水肿等不适。　　3）悬吊式腹腔镜手术完全可以摒弃全麻插管，利用的硬膜外麻醉，减少了患者费用。悬吊式无气腹腹腔镜技术无需人工气腹，故可省去气腹机及其设备，省去购置CO2的成本；手术时较少使用各种套管、金属夹器械等腹腔镜专用器械，一次性器械的使用少，并可以长久使用。与气腹腹腔镜手术相比，每位患者可以节省1/2～1/3的医疗费用[9]，有利于手术普及。　有气腹组 76 24 22 14 12 4　　1·2 方法　　1.2.1手术操作：（1）消毒铺巾后，安放悬吊棒于手术者对侧手术床上。（2）三孔式切口部位的选择：腹腔镜孔选择在脐上缘，按脐轮的弧度左右方向横行切开皮肤，切口长约1·0cm，闭合式置入目镜trocar。选择麦氏点与反麦氏点为第2、3穿刺点，避开腹壁下静脉，切开皮肤长约1～1·5cm，腹腹腔镜直视下穿刺进入腹腔，置入操作套。（3）根据患者脐耻之间长度选择不同宽度钢针抓手，用手提起下腹壁，于耻骨联合上3cm处沿前正中线向脐孔方向刺入直径1.2 mm的克氏钢针，在皮下近筋膜处走行，于脐孔下缘2cm处穿出。钢针两端分别套入细导尿管，固定于钢针抓手上，两端向上弯曲。（4）钢针抓手提起腹壁，将其吊链悬挂于悬吊棒横杆挂钩，将腹壁悬吊起，通过卷链器调节腹壁吊起的高度。　　1.2.2手术种类及主要步骤：卵巢囊肿剔除术12例，子宫肌瘤剔除术11例，输卵管妊娠输卵管切除（或切开取胚）术7例，不孕症手术行盆腔粘连松解或输卵管造口术6例，腹腔镜子宫切除术2例。手术步骤较有气腹腹腔镜操作略有改进。剔除肌瘤的过程与传统的腹腔镜类似，术中可通过举宫及手指的直接碰触、探查，发现深肌层的小肌瘤。附件手术可把病变提出操作口外，如输卵管部分切除、造口，较大的卵巢囊肿在其内容物被抽吸后均可提出切口外进行剥离囊壁、止血、缝合等。　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，统计方法为单因素的方差分析。　　2结果　　表2 两组病例术中术后情况对比　　手术时间 术中出血 手术并发症　　无气腹 有气腹 无气腹 有气腹 无气腹 有气腹　　卵巢囊　　肿剔除术 61.5±5·7 55.3±8.2 75.2±13·1 68.±15.7 0 0　　子宫肌　　瘤剔除术 113·3±4.9 99.±15.7 193.2±17.3 157.2±25.8 0 0　　不孕症手术 87.5±15.6 81.5±5.7 31.5±9.7 29.1±57.9 0 0　　输卵管　　妊娠手术 55.9±13.7 48.5±9.9 49.2±5.8 47.1±11.8 0 0　　子宫切　　除术 89.8±18.6 58.5±5.7 131.5±9.7 172.1±5.9 0 0　　2.1本组病例均按术前诊断行相应无气腹腹腔镜手术，无1例术中改术式，手术经过顺利，无术中副损伤。手术　　时间、术中出血、手术并发症等情况两组对比见表2。两组患者术后排气时间，术后下床活动时间及拔除尿管时间无明显差异。　　3讨论　　3·1腔镜手术属微创手术，具有手术创小、出血少及受术者术后恢复迅速等优点。传统腹腔镜手术需借助于人气腹为腹腔内手术提供操作空间，悬式腹腔镜技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间。但常由于吸引器的应用和套管系统的不密闭而影响气腹状态，而影响手术效果。另外气腹机及CO2的购置、腹腔镜专用手术器械及手术费用还存在问题。相比之下，悬式腹腔镜技术的优点逐渐为广大妇产科医师所认识：　　1）传统腹腔镜手术是在气腹状态下进行手术的操作，密闭腹腔漏气及电凝产生的烟雾，均会影响手术视野及操作[1]。无气腹腹腔镜手术中外科器械如血管钳可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，仍然保持手术野的清晰，明显降低了手术难度，缩短了手术时间。也可避免了气腹反复冲入、排出CO2，减少操作者对CO2的吸入，保护了医务人员的健康。因无需气腹机及二氧化碳气体，悬吊式无气腹腹腔镜技术减少了对腹腔镜专用器械的依赖性。可以说，悬式腹腔镜手术并综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补。　　2）气腹会对患者的呼吸系统和循环系统造成的不良影响。Larsen等[2]研究认为，腹腔镜手术中的应激刺激主要来自CO2气腹。韩传宝等[3]的研究表明，与CO2气腹相比，悬吊式腹腔镜术中的应激激素水平明显低于CO2气腹手术，降低了术中应激反应水平，更有利于病人呼吸和循环功能的稳定。而当气腹压力过高、手术时间过长时，可能引起腹膜外气肿、皮下气肿、空气栓塞、高碳酸血症等气腹并发症[4]。另外，由于腹膜能吸收腹腔气体，大量吸收会造成血流动力学及代谢的改变，并且气体向胸腔压迫可造成心肺功能障碍。所以对于年龄大、患心肺血管疾病和肥胖患者的危害较大，成为气腹腹腔镜手术禁忌。王刚等学者[5]认为因CO2气腹环境对子宫胎盘血供的影响、胎儿CO2的吸收以及对胎儿生长发育的影响不明确，气腹腹腔镜对于孕妇是相对禁忌的。1998年荷兰Bouvy研究发现，腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较开腹手术少，无气腹腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较气腹腹腔镜手术少。说明CO2的吹入促进了腹膜肿瘤细胞的生长、种植和播散。我国季晓琼等[6]研究也发现气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散.于江等[7]认为CO2气腹对细胞生长有促进作用，可能引发腹膜播散性平滑肌瘤。Koivusalo等[8]研究发现CO2气腹虽然对健康人的麻醉无明显影响，但可使有麻醉高危因素的患者恶化。而无气腹操作不影响患者呼吸，故不需气管插管全麻，术中麻醉管理较全麻简单。所以孕妇、严重心肺功能异常及老年患者无法耐受气腹的患者手术采用悬吊式无气腹腹腔镜技术可大大提高手术的安全性。且悬吊式无气腹腹腔镜术后患者无肩胛部及两肋刺痛感以及由于腹内压升高引起的静脉回流减少致眼结膜充血水肿等不适。　　3）悬吊式腹腔镜手术完全可以摒弃全麻插管，利用的硬膜外麻醉，减少了患者费用。悬吊式无气腹腹腔镜技术无需人工气腹，故可省去气腹机及其设备，省去购置CO2的成本；手术时较少使用各种套管、金属夹器械等腹腔镜专用器械，一次性器械的使用少，并可以长久使用。与气腹腹腔镜手术相比，每位患者可以节省1/2～1/3的医疗费用[9]，有利于手术普及。　有气腹组 76 24 22 14 12 4　　1·2 方法　　1.2.1手术操作：（1）消毒铺巾后，安放悬吊棒于手术者对侧手术床上。（2）三孔式切口部位的选择：腹腔镜孔选择在脐上缘，按脐轮的弧度左右方向横行切开皮肤，切口长约1·0cm，闭合式置入目镜trocar。选择麦氏点与反麦氏点为第2、3穿刺点，避开腹壁下静脉，切开皮肤长约1～1·5cm，腹腹腔镜直视下穿刺进入腹腔，置入操作套。（3）根据患者脐耻之间长度选择不同宽度钢针抓手，用手提起下腹壁，于耻骨联合上3cm处沿前正中线向脐孔方向刺入直径1.2 mm的克氏钢针，在皮下近筋膜处走行，于脐孔下缘2cm处穿出。钢针两端分别套入细导尿管，固定于钢针抓手上，两端向上弯曲。（4）钢针抓手提起腹壁，将其吊链悬挂于悬吊棒横杆挂钩，将腹壁悬吊起，通过卷链器调节腹壁吊起的高度。　　1.2.2手术种类及主要步骤：卵巢囊肿剔除术12例，子宫肌瘤剔除术11例，输卵管妊娠输卵管切除（或切开取胚）术7例，不孕症手术行盆腔粘连松解或输卵管造口术6例，腹腔镜子宫切除术2例。手术步骤较有气腹腹腔镜操作略有改进。剔除肌瘤的过程与传统的腹腔镜类似，术中可通过举宫及手指的直接碰触、探查，发现深肌层的小肌瘤。附件手术可把病变提出操作口外，如输卵管部分切除、造口，较大的卵巢囊肿在其内容物被抽吸后均可提出切口外进行剥离囊壁、止血、缝合等。　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，统计方法为单因素的方差分析。　　2结果　　表2 两组病例术中术后情况对比　　手术时间 术中出血 手术并发症　　无气腹 有气腹 无气腹 有气腹 无气腹 有气腹　　卵巢囊　　肿剔除术 61.5±5·7 55.3±8.2 75.2±13·1 68.±15.7 0 0　　子宫肌　　瘤剔除术 113·3±4.9 99.±15.7 193.2±17.3 157.2±25.8 0 0　　不孕症手术 87.5±15.6 81.5±5.7 31.5±9.7 29.1±57.9 0 0　　输卵管　　妊娠手术 55.9±13.7 48.5±9.9 49.2±5.8 47.1±11.8 0 0　　子宫切　　除术 89.8±18.6 58.5±5.7 131.5±9.7 172.1±5.9 0 0　　2.1本组病例均按术前诊断行相应无气腹腹腔镜手术，无1例术中改术式，手术经过顺利，无术中副损伤。手术　　时间、术中出血、手术并发症等情况两组对比见表2。两组患者术后排气时间，术后下床活动时间及拔除尿管时间无明显差异。　　3讨论　　3·1腔镜手术属微创手术，具有手术创小、出血少及受术者术后恢复迅速等优点。传统腹腔镜手术需借助于人气腹为腹腔内手术提供操作空间，悬式腹腔镜技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间。但常由于吸引器的应用和套管系统的不密闭而影响气腹状态，而影响手术效果。另外气腹机及CO2的购置、腹腔镜专用手术器械及手术费用还存在问题。相比之下，悬式腹腔镜技术的优点逐渐为广大妇产科医师所认识：　　1）传统腹腔镜手术是在气腹状态下进行手术的操作，密闭腹腔漏气及电凝产生的烟雾，均会影响手术视野及操作[1]。无气腹腹腔镜手术中外科器械如血管钳可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，仍然保持手术野的清晰，明显降低了手术难度，缩短了手术时间。也可避免了气腹反复冲入、排出CO2，减少操作者对CO2的吸入，保护了医务人员的健康。因无需气腹机及二氧化碳气体，悬吊式无气腹腹腔镜技术减少了对腹腔镜专用器械的依赖性。可以说，悬式腹腔镜手术并综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补。　　2）气腹会对患者的呼吸系统和循环系统造成的不良影响。Larsen等[2]研究认为，腹腔镜手术中的应激刺激主要来自CO2气腹。韩传宝等[3]的研究表明，与CO2气腹相比，悬吊式腹腔镜术中的应激激素水平明显低于CO2气腹手术，降低了术中应激反应水平，更有利于病人呼吸和循环功能的稳定。而当气腹压力过高、手术时间过长时，可能引起腹膜外气肿、皮下气肿、空气栓塞、高碳酸血症等气腹并发症[4]。另外，由于腹膜能吸收腹腔气体，大量吸收会造成血流动力学及代谢的改变，并且气体向胸腔压迫可造成心肺功能障碍。所以对于年龄大、患心肺血管疾病和肥胖患者的危害较大，成为气腹腹腔镜手术禁忌。王刚等学者[5]认为因CO2气腹环境对子宫胎盘血供的影响、胎儿CO2的吸收以及对胎儿生长发育的影响不明确，气腹腹腔镜对于孕妇是相对禁忌的。1998年荷兰Bouvy研究发现，腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较开腹手术少，无气腹腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较气腹腹腔镜手术少。说明CO2的吹入促进了腹膜肿瘤细胞的生长、种植和播散。我国季晓琼等[6]研究也发现气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散.于江等[7]认为CO2气腹对细胞生长有促进作用，可能引发腹膜播散性平滑肌瘤。Koivusalo等[8]研究发现CO2气腹虽然对健康人的麻醉无明显影响，但可使有麻醉高危因素的患者恶化。而无气腹操作不影响患者呼吸，故不需气管插管全麻，术中麻醉管理较全麻简单。所以孕妇、严重心肺功能异常及老年患者无法耐受气腹的患者手术采用悬吊式无气腹腹腔镜技术可大大提高手术的安全性。且悬吊式无气腹腹腔镜术后患者无肩胛部及两肋刺痛感以及由于 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